Nezaplatila Vám pojišťovna za úraz? Není totiž úraz jako úraz!
Seznamte se i s dalšími zásadními výlukami.

Víte, že ani úrazové pojištění Vám nemusí zaručit vyplacení peněz z připojištění úrazu? Brání tomu tzv. výluky z pojištění, se kterými byste měli být seznámeni ještě před podpisem smlouvy o pojištění. Ne vždy tomu tak bývá.

Tyto speciální výluky definují situace, za kterých nevznikne pojišťovně povinnost poskytnout svým klientům pojistné plnění.

Výlukami se pojišťovny brání pojistným podvodům a taktéž vylučují situace, které nechtějí z mnoha důvodu krýt.

Výčet výluk naleznete vždy ve všeobecných obchodních podmínkách a pak ještě ve zvláštních pojistných podmínkách, kde jsou poté rozvedeny podrobněji. Potíž je, že výluky v pojistných smlouvách nejsou v mnoha případech transparentně formulovány. Některé z pojišťoven je uvádějí na více místech pojistných podmínek, což v nich stěžuje snadnou orientaci.

Na co si dávat pozor?

Jiná definice nemoci a úrazu

Nemoc a úraz podle lékaře ještě automaticky nemusí znamenat nemoci či úraz pro pojišťovnu. Pojišťovny tak často neplní za různé bolesti zad, vyhřezlé ploténky, či kýly, byť nastaly po úrazu.

Nemoc může být pojišťovnou definována jako „Změna fyzického zdravotního stavu, která objektivně přesahuje fyziologické normy klinického tělesného nálezu a tělesných funkcí, vykazuje změny mimo fyziologickou mez při vyšetření laboratorními nebo zobrazovacími metodami“.

Pojišťovna pak na tomto základě vylučuje psychické nemoci a jiné zdravotní obtíže např. onemocnění zad, které nebyly zachytitelné laboratorními nebo zobrazovacími metodami. Zejména u pojištění invalidity si ověřte, zda se pojištění vztahuje i na psychické nemoci, které tvoří zhruba 30 % všech invalidit. Stále totiž existují pojišťovny, které tyto nemoci vylučují.

Čekací doby

Čekací doba je doba běžící od počátku pojištění, jejíž délka je stanovena v příslušných zvláštních pojistných podmínkách. V této době, nevzniká nárok na výplatu pojistného plnění ze strany pojistitele. Jde o období, ve kterém si pojistitel chce prověřit, že váš zdravotní stav odpovídá vyplněnému vstupnímu zdravotnímu dotazníku. Zároveň je to i ochrana pojistitele, aby nedošlo ke zneužívání výplaty pojistného plnění, u již započatých nemocí před podpisem pojistné smlouvy.

Rozdíl mezi čekací dobou a výlukou z pojištění spočívá v tom, že u výluky z pojištění nikdy nebude pojistitelem vyplaceno pojistné plnění, zatímco u čekací doby ano, ale až tehdy, pokud tato událost nastane po uplynutí čekací doby.

Oznamovací povinnost

Hlásit musíte jakékoliv změny v osobních údajích, v trvalém bydlišti, změnu povolání, provozování rizikových aktivit, výrazná změna ve finančním přijmu apod. Je dobré vědět jaké informace pojišťovna chce vědět i během trvání pojistky, aby vám pak nekrátila vyplacené plnění třeba kvůli jednomu zapomenutému e-mailu.

Pracovní úraz

Chtějte vědět, jestli máte pojištěnou pracovní neschopnost jako škodové nebo obnosové pojištění. V případě škodového pojištění, např. u starších produktů Generali (nyní Generaličeská pojišťovna), se pracovní úraz neplní, jelikož vám nevznikla škoda, a navíc dostáváte od zaměstnavatele 100 % mzdy. U obnosového pojištění dostáváte 100 % mzdy + plnění od pojišťovny.
U škodového pojištění je základní podmínkou vznik škody (ztráta výdělku z důvodu nemožnosti chodit do zaměstnání, kterou nemá povinnost mi někdo uhradit, např. zaměstnavatel). U obnosového pojištění je v pojistné smlouvě ujednána konkrétní částka, kterou chce mít klient uhrazenu v případě výpadku příjmu z důvodu úrazu. Nehledí se na to, jestli dostal náhradu od zaměstnavatele formou 100% mzdy.

Další podstatné výluky, na které si dávejte pozor!

• Výluky, které nelze ovlivnit: válečné konflikty, vzpoury, povstání apod. Dříve mezi nimi byly i události spojené s terorismem, ale tuto výluku již pojišťovny upravily. Pravděpodobnost stát se obětí teroristického útoku je dnes bohužel výrazně vyšší. Nově zato přibyla omezení na vycestování do rizikových zemí, především kvůli pandemii covid-19.
• Výluky ovlivnitelné: např. opilost, požití omamných a psychotropních látek. Pojistitelé mají zákonem stanoveno u vybraných rizik neposkytnutí pojistného plnění v případě sebevraždy uskutečněné do dvou let od podpisu smlouvy. Někteří pojistitelé tuto lhůtu zkracují i na 1 rok.
• Výluky specifické u určitého připojištění: různá onemocnění či úrazy, se kterými jste se léčili již před sjednáním pojištění (např. vysoký krevní tlak, štítná žláza, astma, ekzémy, různé vykloubeniny, distorze kotníků, utržený meniskus apod.).
• Výluky na základě zdravotního stavu pro danou osobu: vznikají zvláštní dohodou mezi klientem a pojišťovnou na základě zdravotního stavu klienta. Klient musí před vstupem do pojištění vyplnit zdravotní dotazník nezkresleně a pravdivě. „Nikdy nespoléhejte na to, že pojišťovna při uzavírání smlouvy neprověřuje pravdivost údajů. Nic nezamlčujte a uveďte vše podle pravdy – a to i kdyby vám poradci tvrdili, že je lepší něco neuvádět. Pokud se vám totiž stane úraz a vy se budete domáhat plnění, pojišťovna si váš zdravotní stav zpětně prověří“. Pokud pojišťovna zjistí, že jste už při uzavírání smlouvy o svém zdraví něco podstatného zamlčeli, může to brát jako důvod k tomu, aby částku výrazně ponížila, nebo dokonce plnění odmítla.
• Kosmetické úkony, které nejsou nezbytné z lékařského hlediska.
• Újmy plynoucí z profesionálního sportu nebo rizikových činnosti, jako je kupříkladu horolezectví, parašutismus, paragliding, potápění s dýchacím přístrojem do 40 m, bojové sporty, automobilové závody, motokros, rafting na divoké řece s vyšším stupněm obtížnosti apod. Tyto rizikové činnosti je nutné mít vždy uvedené v pojistné smlouvě. Pravděpodobně díky těmto činnostem dostanete od pojišťovny přirážku na některá rizika, ale budete mít jistotu, že Vám v případě pojistné události pojišťovna bude plnit. U většiny pojišťoven jsou rizikové sporty ve výluce, např. pojišťovna Kooperativa je plní.

Není úraz jako úraz

Donedávna k výlukám patřily i situace, kdy klientovi při zvedání těžkého břemene např. „rupnou záda“ nebo se mu při běhání či sportu utrhne achillovka. Proč tomu tak bylo?

Důvod je jednoduchý, úrazem se obecně rozumí poškození zdraví nebo smrt pojištěného, které byly způsobeny neočekávaným a náhlým působením zevních sil nebo vlastní tělesnou silou nezávisle na vůli pojištěného. Pokud taková situace nastala během trvání pojištění, pojišťovna je za normálních podmínek povinna vyplatit klientovi pojistné. Důležité je zde však to „nezávisle na vůli“ pojištěného. V případech zvedání těžkého břemene (například stěhování nábytku) nebo třeba při sportu (např. fitness, kulturistika aj.) je však podle některých pojišťoven klientovi jasné, že hrozí nebezpečí a jde tedy o jeho vůli. Je to však tak všude?

Nový přístup k pojištění i „neúrazového děje“

Průkopníkem se stala Česká podnikatelská pojišťovna (dále jen „ČPP“) ve svém pojištění Evoluce Plus a nyní i v novém pojištění Neon. Klient má u ČPP možnost připojistit si tzv. Úraz Plus, a tím si zajistit plnění i u tzv. „neúrazového děje“. Co to znamená? Tento termín popisuje právě zranění během situací, kdy ho klient sám může očekávat, například při zvedání břemene nebo během sportu (utrhnutí achillovky).

Uvedené výluky neznamenají, že životní pojištění nemá smysl. Jen naznačují, jak velké rozdíly mezi produkty existují. Vyplatí se proto pojištění pečlivě vybírat. Pokud se chcete lépe zorientovat ve svém stávajícím životním/úrazovém/rizikovém pojištění nebo uvažujete o jeho sjednání, můžete se na mě s důvěrou obrátit. Pomohu Vám najít takové pojištění, které má výluk co nejméně a co nejkratší čekací doby pro vznik nároku na plnění.